Direito

19/06/2019 | domtotal.com

Conhecendo os limites das obrigatoriedades de cobertura assistencial pelos planos de saúde

Operadoras devem comunicar em linguagem clara e acessível, preferencialmente por escrito, as alterações nas coberturas obrigatórias.

São permitidas as exclusões assistenciais de coberturas pelas operadoras de plano de saúde de alguns procedimentos, como procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
São permitidas as exclusões assistenciais de coberturas pelas operadoras de plano de saúde de alguns procedimentos, como procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. (Pixabay)

Por Fernanda Ferreira Sciavicco Garcia Guimarães*

Ultimamente muito se discute sobre a cobertura assistencial obrigatória a ser assegurada pelas operadoras de planos de saúde. No entanto, a maioria das pessoas desconhece como se desenvolve o processo de elaboração e atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o marco referencial para esta cobertura.

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Esse rol garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde. Ele é válido para planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e, também, para os planos adaptados conforme a Lei 9.656/98, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na referida legislação.

O primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS foi definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar (Consu) 10/1998 e o atualmente vigente está previsto na Resolução Normativa 428/2017.

O processo de atualização periódica do rol ocorre a cada dois anos e observa as seguintes diretrizes: a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país; as ações de promoção à saúde e de prevenção de doenças; o alinhamento com as políticas nacionais de saúde; a utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde (ATS); a observância aos princípios da saúde baseada em evidências (SBE); e a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Apesar de haver normativa da ANS prevendo a atualização periódica a cada dois anos, esta mesma regulamentação também dispõe sobre a possibilidade de sua atualização a qualquer tempo, segundo seus critérios.

As principais incorporações que aconteceram com a publicação do último Rol de Procedimentos e passaram a ser de cobertura obrigatória para os beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei são: oito medicamentos orais para tratamento de cânceres; um exame pet-ct para diagnóstico de tumores neuroendócrinos; medicamento imunobiológico para tratamento de esclerose múltipla; quimioterapia com antiangiogênico e tomografia de coerência óptica para tratamento do edema macular secundário, retinopatia diabética, oclusão de veia central da retina e oclusão de ramo de veia central da retina; radiação para tratamento de ceratocone; cirurgia laparoscópica para tratamento de câncer de ovário; cirurgia laparoscópica para restaurar o suporte pélvico; cirurgia laparoscópica para desobstrução das tubas uterinas; cirurgia laparoscópica para restaurar a permeabilidade das tubas uterinas; endoscopia para tratamento do reflexo vesicoureteral e terapia imunoprofilática contra o vírus sincicial respiratório.

Por outro lado, é importante citar que são permitidas as exclusões assistenciais de coberturas pelas operadoras de plano de saúde de alguns procedimentos, como: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, isto é, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Anvisa; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; e estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar.

Deste modo, é considerada lícita pela ANS a exclusão em contrato dos tratamentos indicados, não havendo, portanto, obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, inexistindo qualquer infração à legislação vigente tal exclusão. Nesse contexto, vale esclarecer que as operadoras devem comunicar em linguagem clara e acessível, preferencialmente por escrito, aos beneficiários ou contratantes de planos de saúde, quanto às alterações nas coberturas obrigatórias, notadamente quanto às inclusões e exclusões de procedimentos e eventos em saúde.

Deste modo, demonstra-se como é importante o conhecimento de todos acerca do processo de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Além disso, é assegurada, via consulta pública, a participação de toda a sociedade com sugestões para elaboração da listagem mínima de cobertura obrigatória. Registra-se que, na última consulta pública realizada, foram computadas 5.259 contribuições, sendo 53% diretamente de consumidores.

*Fernanda Ferreira Sciavicco Garcia Guimarães é gestora jurídica da Unimed Federação Minas e membro da Comissão de Saúde Suplementar da OAB/MG.

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*O DomTotal é mantido pela Escola de Engenharia de Minas Gerais (EMGE). Engenharia Civil conceito máximo no MEC.
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